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中國網(wǎng)財經(jīng)3月6日訊 近日，一年一度的全國“兩會”拉開帷幕。中國網(wǎng)財經(jīng)記者近日獲悉，全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院副院長孫潔帶來多份提案。其中，一份提案聚焦關(guān)于健全完善城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險制度。

(資料圖片)

孫潔表示，隨著“健康中國”上升至國家戰(zhàn)略高度，在多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)中，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(以下簡稱“惠民保”)作為醫(yī)療保障的補充層，近年來發(fā)揮著越來越重要的作用。從全國范圍來看，惠民保參保率較低且不斷下滑，同時出現(xiàn)了賠付率不足的現(xiàn)象。以上問題嚴重影響了惠民保的發(fā)展，成為了建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的難點。在人們醫(yī)療需求不斷增加的背景下，如何使惠民保持續(xù)穩(wěn)定運營成為了現(xiàn)階段亟待解決的重要問題。

惠民保運行中存在問題

孫潔表示，2020-2023年，惠民保呈現(xiàn)出從井噴式發(fā)展到面臨巨大挑戰(zhàn)的現(xiàn)象?；菝癖I(yè)務發(fā)展與市場反響遠低于預期，未能形成多層次醫(yī)療保障體系中間層的格局。主要存在以下問題：

第一，產(chǎn)品定位及同質(zhì)化問題。多地市的惠民保存在產(chǎn)品定位不清晰的問題，受限于成本，難以在“保大病”和“廣覆蓋”之間取得平衡?；菝癖Ｅc市面上其他醫(yī)療險有著類似的產(chǎn)品定位，然而惠民保的保障較低，產(chǎn)品責任缺乏特殊優(yōu)勢，導致健康體投?；菝癖Ｒ庠篙^低。而且，各地市產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象明顯，難以體現(xiàn)惠民保“一城一策”的原則。如何進行準確的產(chǎn)品定位，形成惠民保與其他醫(yī)療險的新格局，體現(xiàn)當?shù)禺a(chǎn)品特征成為亟待解決的問題。

第二，參保率不足且參保人群結(jié)構(gòu)不良?；菝癖Ｍ侗岢敝饾u消退，參保人感知低成為普遍現(xiàn)象。即使對于保持較高賠付率的產(chǎn)品，參保率仍有相當?shù)谋壤档?。從參保情況來看，由于產(chǎn)品對年輕群體和健康體吸引力較低，導致了參保人群結(jié)構(gòu)不良的問題：參保人平均年齡過高，健康體占比不足并持續(xù)流失，并且伴隨繼續(xù)惡化的風險。

第三，賠付不均且存在過度醫(yī)療風險。多數(shù)產(chǎn)品面臨賠付過低或賠付超支的問題，阻礙惠民保的穩(wěn)定發(fā)展。從細節(jié)來看，存在賠付覆蓋區(qū)域不均衡及賠付覆蓋疾病種類過少的問題?；菝癖κ袇^(qū)的保障作用遠高于縣區(qū)，縣區(qū)的參保人對產(chǎn)品的獲得感比市區(qū)參保人低，資金集中流向了市區(qū)參保人的大病支出。由于產(chǎn)品統(tǒng)一定價，客觀上對縣區(qū)參保人存在公平的缺失?；菝癖１Ｕ系募膊》N類有限，對大多數(shù)疾病不存在保障功能，導致參保人獲得感較低。同時，購買惠民保后，參保人的就醫(yī)行為發(fā)生變化，易導致過度醫(yī)療現(xiàn)象，從而使理賠金額上漲，賠付率難以穩(wěn)定。

建議健全完善城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險制度

第一，加強惠民保的政策支持力度。完善惠民保相關(guān)制度機制，增強制度建設(shè)協(xié)同化。加強頂層設(shè)計，建設(shè)惠民保頂層設(shè)計與基層實踐相互推進融合的發(fā)展道路。探索優(yōu)化基本醫(yī)保政策與惠民保政策之間的銜接，加強惠民保作為多層次醫(yī)療保障體系中間層的重要作用，確保惠民保長期可持續(xù)發(fā)展。

第二，開發(fā)基于DRG/DIP按病組支付的新型惠民保產(chǎn)品形態(tài)。為了與基本醫(yī)保有效銜接，建議采用基于醫(yī)保DRG/DIP按病組支付的新型惠民保產(chǎn)品形態(tài)。在產(chǎn)品定位方面，從費用報銷型醫(yī)療險轉(zhuǎn)變?yōu)槎~給付型醫(yī)療險。相關(guān)政府部門依據(jù)當?shù)蒯t(yī)療報銷實際情況指導產(chǎn)品保障的側(cè)重點，優(yōu)先彌補基本醫(yī)保和大病保險保障不足的部分，并指導各病組賠付金額。不僅確?；菝癖！耙怀且徊摺痹瓌t，而且避免與其他醫(yī)療險定位上的沖突，形成惠民保與其他醫(yī)療險共同發(fā)展新格局。

在參保率及人群結(jié)構(gòu)方面，按病組支付的產(chǎn)品形態(tài)對年輕群體關(guān)注度高的疾病提高賠付額度。在充分測算的前提下，無需設(shè)定免賠額，提升產(chǎn)品對年輕群體的吸引力，提高健康體的留存率。隨著參保人中健康群體占比提升，會出現(xiàn)更大的成本空間以支持更高額的賠付，從而使產(chǎn)品運行進入良性循環(huán)。

在賠付及過度醫(yī)療風險方面，將賠付改為固定額度，使參保人面對相同的疾病時得到相同的賠付，避免資金集中流向市區(qū)參保人大病支出的現(xiàn)象，從而增加惠民保的公平性。固定額度的賠付與患者醫(yī)療費用無關(guān)，避免過度醫(yī)療導致的惠民保資金浪費問題，降低賠付超支的風險。按病組支付的產(chǎn)品形態(tài)從根本上提升參保率、穩(wěn)定賠付率，使惠民保長期可持續(xù)發(fā)展。

第三，建設(shè)數(shù)據(jù)共享平臺。建議構(gòu)建數(shù)據(jù)信息共享平臺，推動醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享，為惠民保的精準定價提供數(shù)據(jù)支持。在平臺上構(gòu)建基于按病組支付模式的產(chǎn)品設(shè)計場景，共享必要的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從而使數(shù)據(jù)共享成為現(xiàn)實，且有效避免產(chǎn)品設(shè)計過程中個人數(shù)據(jù)的泄露。從病組層面探索惠民保與其他商業(yè)保險的保障優(yōu)化組合，為實現(xiàn)精準保障提供數(shù)據(jù)支持。

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