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中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)3月6日訊 近日，一年一度的全國(guó)“兩會(huì)”拉開帷幕。中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)記者近日獲悉，全國(guó)人大代表、太平洋醫(yī)療健康管理有限公司副總經(jīng)理周燕芳帶來多份議案。其中，一份議案聚焦關(guān)于進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)與健康管理深度融合的建議。

周燕芳表示，國(guó)家政策提出要努力實(shí)現(xiàn)從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，從以“治已病”為中心向以“治未病”為中心轉(zhuǎn)變，從疾病管理向健康管理轉(zhuǎn)變。健康中國(guó)倡導(dǎo)現(xiàn)代的健康生活方式，其中健康管理扮演著十分重要的角色，但由于非剛需、需長(zhǎng)期見效、缺乏支付方等原因，難以有效落地。推動(dòng)健康管理與商業(yè)保險(xiǎn)的深度融合，有助于健康管理的快速發(fā)展和廣泛普及。

(資料圖片)

商業(yè)保險(xiǎn)與健康管理深度融合

第一、有助于推廣健康管理服務(wù)，落實(shí)健康促進(jìn)舉措。隨著生活水平的提升，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與支出也與日俱增。2022年居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出2120元，占人均消費(fèi)支出的比重為8.6%。目前各大險(xiǎn)企都在推廣在線診療及家庭醫(yī)生服務(wù)，通過線上全科醫(yī)生為保險(xiǎn)客戶提供健康咨詢、就醫(yī)綠通、日常購(gòu)藥以及慢病管理服務(wù)，覆蓋客戶數(shù)超過1億。此外，保險(xiǎn)業(yè)擁有覆蓋全國(guó)的機(jī)構(gòu)、渠道和隊(duì)伍，通過多種形式的客戶經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，能夠主動(dòng)的傳播健康管理的信息，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的不斷創(chuàng)新，也將更多的新藥、新器械、新治療方式納入了商保支付范圍。

第二，有助于落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)減量管理，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。過去保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)邏輯是基于風(fēng)險(xiǎn)等量管理，基于大數(shù)法則進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)，主要為客戶提供損失賠償。保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理主要在核保環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)，不可避免的會(huì)面臨逆選擇、賠付率高、運(yùn)營(yíng)成本高等問題。未來保險(xiǎn)公司將向風(fēng)險(xiǎn)減量管理發(fā)展，主動(dòng)的干預(yù)和介入到整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理的全鏈條過程中，從總量上降低社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的暴露及其成本，為投保人和社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值。以健康險(xiǎn)為例，為客戶提供有效健康管理，有助于減少疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用支出，從而形成客戶和保險(xiǎn)公司的雙贏。

第三，有助于整合醫(yī)療健康生態(tài)的服務(wù)資源，形成“醫(yī)藥險(xiǎn)”的服務(wù)閉環(huán)。健康管理需要建立“預(yù)防-診斷-治療-康復(fù)”的全閉環(huán)，而打通多環(huán)節(jié)的醫(yī)藥險(xiǎn)閉環(huán)則需要不同角色方的加入。商業(yè)保險(xiǎn)公司作為主動(dòng)的服務(wù)方，同時(shí)又是重要的支付方，具有作為建立閉環(huán)的主導(dǎo)作用。目前商業(yè)保險(xiǎn)公司也在積極布局大健康生態(tài)，通過自建、股權(quán)投資及業(yè)務(wù)合作等方式，形成大健康服務(wù)生態(tài)聯(lián)盟，針對(duì)女性、兒童、老人甚至慢病等不同人群提供定制化健康管理服務(wù)和定制化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)全程服務(wù)和全面保障。

第四，有助于推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)互促深融。醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)是當(dāng)前各地政府重點(diǎn)扶持的產(chǎn)業(yè)之一。以上海為例，2023年的191項(xiàng)重大工程中，與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的有18項(xiàng)，與藥物研發(fā)相關(guān)的14項(xiàng)，合計(jì)占比16.75%。醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目的建設(shè)周期比較長(zhǎng)，建設(shè)初期往往是虧損的，需要長(zhǎng)期資金。保險(xiǎn)資金具有期限長(zhǎng)、穩(wěn)定性高、規(guī)模大等優(yōu)勢(shì)，可以為社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域提供更多長(zhǎng)期股本融資，降低融資成本，更好服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。保險(xiǎn)公司還可以通過保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)的結(jié)合，為醫(yī)藥衛(wèi)生企業(yè)導(dǎo)入客戶資源、提供商保支付，帶來持續(xù)穩(wěn)定的現(xiàn)金流。目前險(xiǎn)資投資大健康領(lǐng)域的規(guī)模超千億，已經(jīng)成為推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展不可忽視的力量。

健康管理產(chǎn)品定價(jià)受限、服務(wù)同質(zhì)化

周燕芳表示，當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)與健康管理在融合的過程中還存在一定疑問和挑戰(zhàn)：

第一，健康管理服務(wù)大多作為獲客和保單促銷的工具，未真正參與到風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)當(dāng)中。人身保險(xiǎn)面臨行業(yè)轉(zhuǎn)型和營(yíng)銷員升級(jí)的雙重壓力，現(xiàn)階段健康管理服務(wù)主要作為銷售輔助工具促進(jìn)保單銷售。而且服務(wù)成本通常與客戶服務(wù)的使用率正相關(guān)，保險(xiǎn)公司缺乏推動(dòng)客戶使用服務(wù)的動(dòng)力，使得客戶對(duì)健康管理服務(wù)的知曉率和使用率較低，對(duì)日常健康管理的影響就更加有限。

第二，健康管理服務(wù)種類和形式相對(duì)有限，投保人獲得感不高?，F(xiàn)階段的健康管理服務(wù)提供方式主要是作為保險(xiǎn)的增值服務(wù)，是保險(xiǎn)的成本項(xiàng)。保險(xiǎn)公司出于成本控制希望客戶少用、不用，所以現(xiàn)階段的健康管理服務(wù)主要以博發(fā)生率的服務(wù)為主，營(yíng)銷作用大于實(shí)際服務(wù)作用。服務(wù)惠及面不廣，導(dǎo)致投保人的獲得感不高，很難發(fā)揮管理的作用，缺少定期檢查、疾病篩查、主動(dòng)促進(jìn)健康這些真正有效的健康管理服務(wù)。

第三，健康管理服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)供應(yīng)商質(zhì)量參差，服務(wù)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性存在不可控。一方面市面上的健康管理服務(wù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，供應(yīng)商水平參差，存在無法提供持續(xù)服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面健康管理服務(wù)在保單銷售時(shí)向投保人承諾，就要在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)提供并承諾相應(yīng)的責(zé)任。例如新型藥品或者創(chuàng)新治療方式服務(wù)作為一個(gè)新興模式，在缺乏長(zhǎng)期發(fā)生數(shù)據(jù)的情況下，市面上已經(jīng)有長(zhǎng)達(dá)5年，10年的服務(wù)出現(xiàn)，未來的風(fēng)險(xiǎn)敞口存在較大的不確定性。

第四，健康管理服務(wù)受產(chǎn)品定價(jià)比例限制，可納入商業(yè)健康險(xiǎn)的服務(wù)類型有限。目前人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)保費(fèi)件均1600元左右，根據(jù)規(guī)定健康管理服務(wù)占凈保險(xiǎn)費(fèi)的比例不超過20%，所以每單健康險(xiǎn)健康管理服務(wù)上限金額在250元左右，但最常規(guī)的健康管理服務(wù)體檢單次也需500元，已經(jīng)超過了上限，這將大大制約可納入保費(fèi)定價(jià)之中的健康管理服務(wù)類型。

第五，人身險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)高度同質(zhì)化，缺乏以客戶為中心的創(chuàng)新。傳統(tǒng)人身險(xiǎn)的創(chuàng)新主要是內(nèi)向創(chuàng)新，聚焦在保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)基礎(chǔ)服務(wù)以及增值服務(wù)等內(nèi)部經(jīng)營(yíng)范疇，創(chuàng)新的空間相對(duì)較小，易陷入同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)。去年被銀保監(jiān)局緊急發(fā)函《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》叫停的“藥轉(zhuǎn)?！?，就是簡(jiǎn)單為保費(fèi)而進(jìn)行的變形“創(chuàng)新”。未來創(chuàng)新應(yīng)該是外向型的，從原有的內(nèi)部各環(huán)節(jié)的“點(diǎn)創(chuàng)新”轉(zhuǎn)化為圍繞著客戶為中心的跨界融合的“圈創(chuàng)新”。保險(xiǎn)與健康管理的深度融合，是實(shí)現(xiàn)“圈創(chuàng)新”的基礎(chǔ)。

建議拓寬保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍、建立保險(xiǎn)業(yè)健康管理平臺(tái)

基于上述分析，全國(guó)人大代表、太平洋醫(yī)療健康管理有限公司副總經(jīng)理周燕芳提出以下建議。

第一，拓寬可結(jié)合健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。允許長(zhǎng)期人身保險(xiǎn)產(chǎn)品納入健康管理服務(wù)。2022年人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入3.2萬億，健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入8653億。建議將可結(jié)合健康管理的產(chǎn)品范圍擴(kuò)大到養(yǎng)老保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)等險(xiǎn)種，可以擴(kuò)大健康管理服務(wù)投入3-4倍。通過主動(dòng)、科學(xué)地設(shè)計(jì)，可引導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)更好地參與并服務(wù)社會(huì)治理的現(xiàn)代化，充分發(fā)揮保險(xiǎn)的“正外部性”，實(shí)現(xiàn)更多和更公益的“溢出”。

第二，提高保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康管理服務(wù)的定價(jià)比例。保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)包含在保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任條款中的，其分?jǐn)偝杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，從金額上限制了健康管理服務(wù)的內(nèi)容和服務(wù)形式。提高這一比例，可以為健康管理服務(wù)與長(zhǎng)期險(xiǎn)的進(jìn)一步融合打開新的空間。健康管理服務(wù)有望從獲客環(huán)節(jié)，延伸至后續(xù)長(zhǎng)期的客戶服務(wù)環(huán)節(jié)，理賠風(fēng)控環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)變以往健康管理主要作為服務(wù)成本的概念，實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的減量服務(wù)；同時(shí)給投保人提供一攬子的健康保障方案，增強(qiáng)投保人獲得感，對(duì)投保人的健康產(chǎn)生正面積極的影響。

第三，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)方式。銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕83號(hào)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》，提出了健康管理的概念、服務(wù)內(nèi)容、實(shí)施目的、應(yīng)遵循的原則和要求，并對(duì)保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)規(guī)范運(yùn)行提出了要求。2020年12月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布《保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引》，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)健康管理服務(wù)體系建設(shè)、能力和系統(tǒng)建設(shè)、人群劃分、服務(wù)分類、服務(wù)方案設(shè)置、服務(wù)實(shí)施和要求等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定。但實(shí)操層面健康管理服務(wù)的具體標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行規(guī)范通常由各大保險(xiǎn)公司自行掌握并加以明確。為避免服務(wù)成為保險(xiǎn)行業(yè)下一個(gè)銷售誤導(dǎo)和引發(fā)投訴的熱點(diǎn)，建議由行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，進(jìn)一步明確各類健康管理服務(wù)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范運(yùn)行細(xì)則，并定期對(duì)健康管理服務(wù)開展質(zhì)量評(píng)估，必要的內(nèi)容予以行業(yè)備案等手段，對(duì)健康管理服務(wù)進(jìn)行有效的管理。

第四，建立保險(xiǎn)業(yè)健康管理平臺(tái)，促進(jìn)行業(yè)交流發(fā)展。保險(xiǎn)與健康的融合創(chuàng)新是一種外向型的跨界創(chuàng)新，需要圍繞產(chǎn)業(yè)鏈上下游進(jìn)行協(xié)作和整合。由協(xié)會(huì)組織牽頭，集合保險(xiǎn)公司、再保險(xiǎn)公司、醫(yī)療健康企業(yè)之力建立保險(xiǎn)業(yè)健康管理平臺(tái)，多方跨界交流，可大大促進(jìn)行業(yè)的發(fā)展創(chuàng)新。一是集行業(yè)內(nèi)各方專業(yè)能力和數(shù)據(jù)積累，對(duì)重點(diǎn)創(chuàng)新領(lǐng)域進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流研究，明確行業(yè)共識(shí)；二是基于行業(yè)共識(shí)，在頭部風(fēng)險(xiǎn)償付能力高的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)創(chuàng)新，形成可以推廣的創(chuàng)新模式；三是就創(chuàng)新模式逐步建立起普適性原則、工作流程和配套機(jī)制，在全行業(yè)內(nèi)推廣，鼓勵(lì)二次創(chuàng)新交流。始終把服務(wù)人民群眾、推動(dòng)健康中國(guó)作為保險(xiǎn)開展健康管理協(xié)同創(chuàng)新的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

標(biāo)簽： 健康管理 管理服務(wù)