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你買的百萬醫(yī)療險(xiǎn)真的能賠100萬嗎？其實(shí)，保險(xiǎn)公司每半年會在官網(wǎng)披露一次短期健康險(xiǎn)賠付率情況，通過賠付率指標(biāo)高低可窺見一二。8月8日，據(jù)北京商報(bào)記者統(tǒng)計(jì)，已有107家保險(xiǎn)公司公布了個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率，其中包括69家人身險(xiǎn)公司、38家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司。

(資料圖)

整體來看，2023年上半年個(gè)人短期健康險(xiǎn)綜合賠付率結(jié)果偏低，賠付率的中位數(shù)為38%，近乎八成險(xiǎn)企賠付率不足65%，甚至有個(gè)別險(xiǎn)企賠付率出現(xiàn)了負(fù)數(shù)。

差距達(dá)6萬個(gè)百分點(diǎn)

短期健康險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司向個(gè)人銷售的保險(xiǎn)期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。其中，最為人熟知的就是百萬醫(yī)療險(xiǎn)。

根據(jù)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。8月8日，據(jù)北京商報(bào)記者統(tǒng)計(jì)，已有107家保險(xiǎn)公司公布了個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率，其中包括69家人身險(xiǎn)公司、38家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司。

綜合來看，2023年上半年保險(xiǎn)公司個(gè)人短期健康險(xiǎn)綜合賠付率結(jié)果頗有些“觸目驚心”，個(gè)別公司賠付率出現(xiàn)了畸高或畸低。

在高賠付率期間，和諧健康、燕趙財(cái)險(xiǎn)、上海人壽、鑫安汽車保險(xiǎn)、安心財(cái)險(xiǎn)5家公司的綜合賠付率都超過了400%。其中，賠付率最高的安心財(cái)險(xiǎn)為10982.12%。

在低賠付率區(qū)間，大家養(yǎng)老、國寶人壽、英大財(cái)險(xiǎn)、誠泰財(cái)險(xiǎn)4家公司短期健康險(xiǎn)賠付率低于-300%，賠付率最低的大家養(yǎng)老為-52643.82%。也就是說，賠付率最高的安心財(cái)險(xiǎn)和賠付率最低的大家養(yǎng)老之間，差距達(dá)到了驚人的6萬個(gè)百分點(diǎn)。

對于賠付率過高或過低的情況，一些保險(xiǎn)公司也在披露數(shù)據(jù)的同時(shí)做出了解釋。比如，大家養(yǎng)老表示，綜合賠付率為負(fù)的原因主要為未決賠款準(zhǔn)備金的釋放。由于公司業(yè)務(wù)策略調(diào)整，自2022年起個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量大幅下降，2023年上半年該類業(yè)務(wù)保費(fèi)收入很少。以往年度業(yè)務(wù)賠付低于預(yù)期，未決賠款準(zhǔn)備金釋放較多，使得綜合賠付率為負(fù)。其他賠付率為負(fù)數(shù)的公司多數(shù)也做出了類似的解釋，表示是再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差為負(fù)值，導(dǎo)致賠付率出現(xiàn)負(fù)數(shù)。

賠付率最高的安心財(cái)險(xiǎn)解釋稱，公司短期健康險(xiǎn)賠付率波動較大受兩方面影響，一是公司因償付能力嚴(yán)重不足已停止新單業(yè)務(wù)，且歷史業(yè)務(wù)仍有退保需求，使得當(dāng)期已賺保費(fèi)規(guī)模驟減；二是歷史業(yè)務(wù)尚有賠付成本，相對已賺保費(fèi)而言規(guī)模較大。

賠付率為463.32%的和諧健康表示，因公司個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模較小，導(dǎo)致綜合賠付率異常。北京商報(bào)記者還向賠付率較高的燕趙財(cái)險(xiǎn)、鑫安汽車保險(xiǎn)發(fā)函采訪，但截至發(fā)稿尚未獲得回復(fù)。

整體賠付率偏低

根據(jù)計(jì)算公式，綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)÷再保后已賺保費(fèi)。其中，未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生未報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金。因此，影響短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付率的因素較為復(fù)雜，包括承保、理賠、再保險(xiǎn)等數(shù)據(jù)。

如果簡單理解，賠付率就是賠付的保險(xiǎn)金占保費(fèi)收入的比例，如果保費(fèi)收入多而賠付支出少，則賠付率低；反之，則賠付率高。如果該指標(biāo)超過100%，代表保險(xiǎn)公司出現(xiàn)了承保虧損。

實(shí)際上，無論是賠付率過高還是過低，對于消費(fèi)者來說都會產(chǎn)生不利影響。這是因?yàn)椋r付率過低，代表該產(chǎn)品并不實(shí)惠，消費(fèi)者付出保費(fèi)較多但獲得的理賠較少；賠付率過高，則會導(dǎo)致產(chǎn)品停售，可能消費(fèi)者此前連續(xù)多年購買的產(chǎn)品無法續(xù)保。

現(xiàn)實(shí)情況來看，一些保險(xiǎn)公司也在根據(jù)賠付率調(diào)整業(yè)務(wù)，如上海人壽表示，截至2023年6月30日，賠付率最高的產(chǎn)品及其同系列產(chǎn)品均已停售。

監(jiān)管要求險(xiǎn)企定期公布短期健康險(xiǎn)賠付率，某種程度上就是要通過信息的透明化，控制賠付率處于合理區(qū)間。短期健康險(xiǎn)賠付率處在怎樣的區(qū)間是合理的？首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長李文中在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)表示，短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率控制在65%-75%應(yīng)當(dāng)相對合理。此外，也有業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)認(rèn)為，考慮到費(fèi)用率一般會超過30%，短期健康險(xiǎn)賠付率在60%-70%是比較合理的狀態(tài)，能夠使保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)微盈利。

整體來看，保險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)賠付率仍處于較低區(qū)間，北京商報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，公布數(shù)據(jù)的107家公司中，賠付率中位數(shù)為38%。有85家保險(xiǎn)公司的賠付率指標(biāo)均低于65%，也就是說，近乎八成險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)賠付率指標(biāo)偏低。

那么，保險(xiǎn)公司在發(fā)展個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng)該注重哪些問題，才能提升消費(fèi)者獲得感，實(shí)現(xiàn)消費(fèi)者獲得保障的同時(shí)保險(xiǎn)公司能夠獲得利潤的雙贏？北京工商大學(xué)中國保險(xiǎn)研究院副秘書長宋占軍表示，百萬醫(yī)療險(xiǎn)等短期健康險(xiǎn)具有較高的免賠額，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)決定了百萬醫(yī)療保險(xiǎn)的獲賠門檻是較高的。在免賠額較高的情況下，保險(xiǎn)公司一方面應(yīng)合理控制銷售費(fèi)用，降低管理成本進(jìn)而降低保費(fèi)；另一方面要切實(shí)提升健康管理服務(wù)實(shí)效，提高消費(fèi)者短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的獲得感。

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