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記者從業(yè)內(nèi)了解到，為進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障功能，推進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息共享，國(guó)家醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保局”)近日起草了《國(guó)家金融監(jiān)督管理總局與國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議(征求意見(jiàn)稿)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“雙平臺(tái)”)信息共享有望加速推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司融入醫(yī)保體系鏈，加速我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)。

(資料圖片)

總對(duì)總對(duì)接共享信息

根據(jù)《征求意見(jiàn)稿》，雙平臺(tái)將在政策性業(yè)務(wù)、藥品目錄、支付結(jié)算情況等六個(gè)領(lǐng)域開(kāi)展合作。

具體來(lái)看，一是雙平臺(tái)將通過(guò)大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享，支持醫(yī)保部門(mén)和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測(cè)分析，提升保險(xiǎn)公司承辦(經(jīng)辦)服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計(jì)保障方案，保證政策有效落地實(shí)施。

二是通過(guò)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障范圍和保障水平等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接。

三是通過(guò)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)針對(duì)特定地區(qū)、特定人群開(kāi)發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個(gè)性化的健康保障需求。

四是通過(guò)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)提高理賠處理時(shí)效，為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)等。

五是通過(guò)基本醫(yī)保參保報(bào)銷(xiāo)和商業(yè)健康保險(xiǎn)投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門(mén)和保險(xiǎn)公司在醫(yī)療費(fèi)用管控方面開(kāi)展合作，有效識(shí)別和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，支持銀行評(píng)估信貸風(fēng)險(xiǎn)，助力社會(huì)信用體系建設(shè)。

對(duì)于合作方式，《征求意見(jiàn)稿》提出，在遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險(xiǎn)公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場(chǎng)景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)和國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，通過(guò)總對(duì)總對(duì)接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。

商業(yè)健康險(xiǎn)全鏈條有望受益

保險(xiǎn)業(yè)界對(duì)雙平臺(tái)信息共享早有期待，并認(rèn)為隨著《征求意見(jiàn)稿》的落地實(shí)施，商業(yè)健康險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)等全鏈條都將受益，促進(jìn)其進(jìn)一步做大做強(qiáng)，加快我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)。

東吳證券近日發(fā)布研報(bào)認(rèn)為，若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開(kāi)，有望在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)與精算定價(jià)環(huán)節(jié)提升精細(xì)化水平，賦能保險(xiǎn)產(chǎn)品持續(xù)進(jìn)化升級(jí)，提升精算定價(jià)能力。商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)高質(zhì)量數(shù)據(jù)獲取更加便利，有效降低商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)保之間由于數(shù)據(jù)口徑差異導(dǎo)致數(shù)據(jù)治理及加工流程成本，有效簡(jiǎn)化投保、理賠流程，降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)查成本，提升理賠效率，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算；同時(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)保體系中的風(fēng)險(xiǎn)管控力度，加大與監(jiān)管機(jī)構(gòu)協(xié)同力度，加強(qiáng)保障全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)管理。

從我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展來(lái)看，其原保險(xiǎn)保費(fèi)收入從2012年的862.8億元增長(zhǎng)至2022年的8653億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率明顯高于壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種。盡管如此，目前我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)承擔(dān)的保障在全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用支出中仍然較為有限，監(jiān)管機(jī)構(gòu)披露的數(shù)據(jù)顯示，2022年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付金額約為3600億元，占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出之比為5.3%，還有較大的提升空間?！半S著雙平臺(tái)信息共享機(jī)制的落地，商業(yè)健康險(xiǎn)在產(chǎn)品創(chuàng)新、降本增效、直連快賠等方面都有望獲得加持，進(jìn)一步提升商業(yè)健康險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療保障體系中的作用，也提升人民群眾的獲得感?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者分析道。

但他同時(shí)也提出，在雙平臺(tái)信息共享落地過(guò)程中有一些問(wèn)題有待細(xì)化，例如，商保和醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)口徑可能存在差異，要實(shí)現(xiàn)更好的共享和交互需要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，如何確定醫(yī)保數(shù)據(jù)的脫敏程度也需要探索，若脫敏程度過(guò)高，可能影響保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)數(shù)據(jù)的處理和應(yīng)用，脫敏程度過(guò)低則有可能造成數(shù)據(jù)泄露。

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