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時(shí)隔八年，團(tuán)體人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)將再迎規(guī)范。6月11日，北京商報(bào)記者從業(yè)內(nèi)獲悉，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局就《關(guān)于規(guī)范團(tuán)體人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的通知(征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱《意見稿》)在業(yè)內(nèi)征求意見，擬規(guī)范保險(xiǎn)公司團(tuán)體人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)行為。

總體而言，《意見稿》加強(qiáng)了對(duì)經(jīng)營(yíng)基本條件、承保管理、理賠管理、數(shù)字化轉(zhuǎn)型、防范商業(yè)賄賂、精算定價(jià)等環(huán)節(jié)的全流程監(jiān)管，同時(shí)也強(qiáng)化了費(fèi)率管控，以提升業(yè)務(wù)品質(zhì)。

控制賠付率

【資料圖】

相較于目前執(zhí)行的規(guī)定，本次《意見稿》擬新增投標(biāo)管理、備案原則、精算定價(jià)要求等管理內(nèi)容，并要求進(jìn)行業(yè)務(wù)回溯。

具體來說，在產(chǎn)品備案方面，《意見稿》提出保險(xiǎn)公司報(bào)送團(tuán)體人身保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率審批或者備案的，應(yīng)符合保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率管理相關(guān)監(jiān)管規(guī)定。團(tuán)體人身保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)在名稱中標(biāo)明“團(tuán)體”字樣。

在產(chǎn)品精算方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)人身保險(xiǎn)精算規(guī)定要求厘定保險(xiǎn)費(fèi)、確定現(xiàn)金價(jià)值、計(jì)提責(zé)任準(zhǔn)備金等。產(chǎn)品定價(jià)應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)情況，按照一般精算原理，采用公平、合理的定價(jià)假設(shè)，審慎確定團(tuán)體人身保險(xiǎn)產(chǎn)品條款和費(fèi)率。

為防范商業(yè)賄賂，《意見稿》擬定保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)控管理防范商業(yè)賄賂風(fēng)險(xiǎn)，不得向中介機(jī)構(gòu)、投保人工作人員等支付合作協(xié)議約定之外的傭金或其他形式的利益。

北京商報(bào)記者了解到，團(tuán)體保險(xiǎn)的賠付率是業(yè)務(wù)中一大問題。有保險(xiǎn)公司工作人員向記者透露，目前賠付率比較高，尤其是團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)，賠付率超過90%甚至“賠穿”都是比較常見的情況。

而此次的《意見稿》便增加了業(yè)務(wù)回溯條款，要求保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)上一年度保險(xiǎn)期間不超過一年的團(tuán)體人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率進(jìn)行回溯。在回溯中發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題的，需說明實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果與預(yù)期出現(xiàn)重大偏差的原因，并及時(shí)將相關(guān)產(chǎn)品的費(fèi)率調(diào)整至合理水平。如存在團(tuán)體意外險(xiǎn)上一保單年度再保后綜合賠付率低于50%的；團(tuán)體健康險(xiǎn)、團(tuán)體壽險(xiǎn)上一保單年度再保后綜合賠付率高于150%的；團(tuán)體健康險(xiǎn)和團(tuán)體壽險(xiǎn)在過去3個(gè)保單年度再保后綜合賠付率連續(xù)超過100%的等情況。

“此舉是為了防范產(chǎn)品賠付過高或者過低。”資深精算師徐昱琛表示，如果賠付率過低，不僅會(huì)損害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益，甚至也有可能保費(fèi)會(huì)以其他形式形成商業(yè)賄賂；如果賠付率過高，保險(xiǎn)公司就會(huì)“虧本賺吆喝”，中長(zhǎng)期來看會(huì)損害保險(xiǎn)公司利益。

嚴(yán)禁團(tuán)購(gòu)等八類行為

此外，《意見稿》首次對(duì)團(tuán)體人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)設(shè)立了負(fù)面清單。

《意見稿》明確，保險(xiǎn)公司開展團(tuán)體人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)，不得存在八類行為：包括為以購(gòu)買保險(xiǎn)為目的組織起來的團(tuán)體承保團(tuán)體人身保險(xiǎn)；侵害投保人、被保險(xiǎn)人、受益人合法權(quán)益；未按要求記錄投保人、被保險(xiǎn)人、受益人信息；給予或者承諾投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人保險(xiǎn)合同約定以外的利益；未獲得投保人授權(quán)，擅自訪問、泄露、篡改投保人信息或擴(kuò)大投保人信息使用范圍；通過虛構(gòu)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)、掛靠中介業(yè)務(wù)等方式違規(guī)套取費(fèi)用等。

北京商報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，負(fù)面清單中的一部分行為，也是不少保險(xiǎn)公司遭到監(jiān)管處罰的原因，比如，去年11月，某人身險(xiǎn)公司遼源市分公司曾因承?？蛻粜畔⒉徽鎸?shí)被罰，據(jù)查證，該分公司大量業(yè)務(wù)投保人為同一人且在短時(shí)間內(nèi)多次投保同一產(chǎn)品的情況。

徐昱琛告訴北京商報(bào)記者，這份負(fù)面清單基本上將市場(chǎng)普遍存在的問題進(jìn)行了列明。如給予保險(xiǎn)合同約定以外的利益，可能會(huì)存在商業(yè)賄賂的情況；虛構(gòu)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)、掛靠中介業(yè)務(wù)可能會(huì)存在套取費(fèi)用的問題。

全流程監(jiān)管升級(jí)

目前，《意見稿》已經(jīng)下發(fā)至各人身險(xiǎn)公司征求意見。《意見稿》將團(tuán)體人身保險(xiǎn)定義為：特定團(tuán)體作為投保人為團(tuán)體成員投保，由保險(xiǎn)公司以一份保險(xiǎn)合同提供保險(xiǎn)保障的人身保險(xiǎn)。特定團(tuán)體是指具有共同風(fēng)險(xiǎn)特征且不以購(gòu)買保險(xiǎn)為目的的法人或非法人組織。

團(tuán)體保險(xiǎn)對(duì)于很多人來說也并不陌生。比如，很多工作單位會(huì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，一些施工單位、建筑公司會(huì)為工人投保意外險(xiǎn)，這些保險(xiǎn)大多屬于團(tuán)體保險(xiǎn)。

綜合來看，當(dāng)前團(tuán)體保險(xiǎn)執(zhí)行的是《關(guān)于促進(jìn)團(tuán)體保險(xiǎn)健康發(fā)展有關(guān)問題的通知》，發(fā)布于2015年，總共只有六條內(nèi)容，而此次下發(fā)的《意見稿》，相較原規(guī)定更加細(xì)致、深入?！兑庖姼濉窋M定加強(qiáng)對(duì)經(jīng)營(yíng)基本條件、承保管理、理賠管理、數(shù)字化轉(zhuǎn)型、防范商業(yè)賄賂、精算定價(jià)等環(huán)節(jié)的全流程監(jiān)管。

談及《意見稿》出臺(tái)的背景，徐昱琛告訴北京商報(bào)記者，當(dāng)前團(tuán)體保險(xiǎn)市場(chǎng)存在賠付率過高、為買保險(xiǎn)而專門拼團(tuán)等亂象，而《意見稿》要求特定團(tuán)體具有共同風(fēng)險(xiǎn)特征、提出精算定價(jià)、產(chǎn)品回溯等要求，是為了提升業(yè)務(wù)品質(zhì)，防范“團(tuán)險(xiǎn)變團(tuán)購(gòu)”。

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